Resumen

Los avances en investigación epidemiológica han ampliado nuestro conocimiento sobre los factores de riesgo para el desarrollo y progresión de la enfermedad renal crónica. Este artículo revisa los factores tradicionales y emergentes, con énfasis en aquellos modificables que representan oportunidades para la prevención.

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta aproximadamente al 10-15% de la población adulta mundial y su prevalencia continúa aumentando. En Panamá, estudios recientes sugieren una prevalencia similar a la global, con variaciones regionales importantes. Comprender los factores de riesgo para el desarrollo y progresión de la ERC es fundamental para implementar estrategias efectivas de prevención y detección temprana. En los últimos años, la investigación ha identificado nuevos factores de riesgo y ha proporcionado una mejor comprensión de los ya conocidos, permitiendo un enfoque más preciso y personalizado en el manejo del riesgo renal.

Factores de riesgo tradicionales: nuevas perspectivas

1. Diabetes mellitus

La diabetes sigue siendo el principal factor de riesgo para ERC, pero nuevos hallazgos han refinado nuestra comprensión:

• Importancia del control glucémico temprano: El estudio DCCT/EDIC de seguimiento a 30 años ha confirmado que el control intensivo de la glucemia en etapas tempranas de la diabetes tiene efectos beneficiosos sostenidos sobre la función renal, incluso décadas después (“memoria metabólica”).
• Variabilidad glucémica: Más allá de la HbA1c, la variabilidad glucémica ha emergido como un factor de riesgo independiente para la nefropatía diabética. El uso de sistemas de monitorización continua de glucosa ha permitido establecer esta asociación.
• Fenotipos de nefropatía diabética: Se han identificado distintos subtipos de nefropatía diabética con diferentes patrones de progresión, destacando la nefropatía normoalbuminúrica, que puede progresar sin desarrollo significativo de proteinuria.

Dato relevante: Un meta-análisis reciente ha mostrado que por cada 1% de reducción en la HbA1c se reduce el riesgo de desarrollar ERC en un 15%, pero el beneficio es significativamente mayor cuando se interviene en estadios precoces de la diabetes.

2. Hipertensión arterial

La hipertensión es tanto causa como consecuencia de la ERC. Nuevos aspectos a considerar:

• Presión arterial nocturna: La importancia del perfil circadiano de la presión arterial ha ganado reconocimiento. La ausencia de descenso nocturno (“non-dipping”) y la hipertensión nocturna aislada se asocian a mayor riesgo de daño renal, incluso con presión arterial diurna controlada.
• Variabilidad de la presión arterial: La variabilidad visita a visita de la presión arterial se ha asociado a mayor riesgo de eventos renales, independientemente de los valores medios.
• Inicio temprano de hipertensión: La aparición de hipertensión antes de los 40 años conlleva un riesgo particularmente elevado de desarrollar ERC a lo largo de la vida.

Recomendación actualizada: Las guías más recientes sugieren objetivos tensionales más estrictos (< 130/80 mmHg) para pacientes con ERC, especialmente aquellos con albuminuria.

3. Obesidad

El papel de la obesidad como factor de riesgo independiente para ERC se ha consolidado:

• Glomerulopatía asociada a obesidad: Entidad reconocida con características histopatológicas específicas y mecanismos fisiopatológicos distintivos.
• Tejido adiposo como órgano endocrino: Las adipocinas (leptina, adiponectina) y citocinas inflamatorias producidas por el tejido adiposo influyen en la función renal a través de mecanismos complejos.
• Distribución de la grasa corporal: La obesidad central, medida por la circunferencia de cintura o el índice cintura-cadera, ha mostrado mayor asociación con el riesgo de ERC que el IMC por sí solo.

Dato alentador: La pérdida de peso, especialmente mediante intervenciones intensivas en el estilo de vida o cirugía bariátrica, ha demostrado reducir la albuminuria y ralentizar el declive de la función renal en pacientes con obesidad.

Factores de riesgo emergentes

1. Factores ambientales

La exposición a contaminantes ambientales está ganando reconocimiento como factor de riesgo para ERC:

• Metales pesados: La exposición crónica a bajos niveles de cadmio, plomo y mercurio se ha asociado con mayor riesgo de ERC, incluso a concentraciones previamente consideradas seguras.
• Contaminación atmosférica: La exposición a partículas finas (PM2.5) y dióxido de nitrógeno se ha asociado con mayor incidencia de ERC y progresión más rápida.
• Disruptores endocrinos: Bisfenoles, ftalatos y otros compuestos presentes en plásticos y productos de consumo han mostrado efectos adversos sobre la función renal en estudios experimentales y observacionales.

Población vulnerable: Las poblaciones de menor nivel socioeconómico suelen estar más expuestas a estos contaminantes, contribuyendo a las disparidades en salud renal.

2. Microbioma intestinal

El eje intestino-riñón ha emergido como un área de intensa investigación:

• Disbiosis intestinal en ERC: Los pacientes con ERC presentan alteraciones características en la composición del microbioma intestinal, con aumento de bacterias productoras de toxinas urémicas.
• Metabolitos derivados del microbioma: Compuestos como p-cresil sulfato, indoxil sulfato y TMAO (N-óxido de trimetilamina) producidos por bacterias intestinales contribuyen a la progresión de la ERC y sus complicaciones.
• Permeabilidad intestinal: La “fuga intestinal” facilita la translocación bacteriana y la endotoxemia, contribuyendo a la inflamación sistémica en la ERC.

Línea de investigación prometedora: Intervenciones dirigidas al microbioma intestinal mediante prebióticos, probióticos y simbióticos están siendo evaluadas como estrategias nefroprotectoras.

3. Epigenética y susceptibilidad genética

Los avances en genómica han permitido identificar:

• Variantes genéticas de riesgo: Estudios de asociación de genoma completo (GWAS) han identificado múltiples loci asociados con ERC, albuminuria y nefropatías específicas.
• Modificaciones epigenéticas: Cambios en la metilación del ADN, modificaciones de histonas y microRNAs participan en la fisiopatología de la ERC y pueden estar influenciados por factores ambientales y dietéticos.
• Farmacogenética: Variantes genéticas que influyen en la respuesta a fármacos nefroprotectores, como inhibidores SGLT2 o antagonistas del receptor de angiotensina II.

Aplicación práctica: El desarrollo de scores de riesgo genético podría ayudar a identificar individuos con mayor susceptibilidad que se beneficiarían de intervenciones preventivas más intensivas.

4. Enfermedad periodontal

La asociación entre enfermedad periodontal y ERC ha ganado solidez:

• Evidencia epidemiológica: Múltiples estudios observacionales han encontrado asociación entre periodontitis y mayor prevalencia e incidencia de ERC.
• Mecanismos propuestos: Inflamación sistémica, bacteriemia recurrente